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Was ist dran an den Gegenstimmen zum Screening?

Obwohl es sich bei dem bundesdeutschen Mammographie Screening Programm um ein politisch gewolltes Früherkennungsprogramm handelt, finden sich in den Medien immer wieder auch Berichte, die den Nutzen des Programms in Frage stellen. Auf dieser Seite wollen wir versuchen, die Kritik in einen verständlichen Kontext zu bringen:

Einleitung

Jede medizinische Maßnahme hat gleichzeitig Vor- und Nachteile, egal ob es die einfache Einnahme eines Medikamentes ist, oder die Teilnahme an einer Früherkennung. Gerade bei den Früherkennungsuntersuchungen geht es darum, den Nutzen einem potentiellen Schaden für jeden einzelnen Teilnehmer gegenüber zu stellen.

Brustkrebs ist eine häufige Erkrankung mit guten Behandlungsmöglichkeiten

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung und Krebstodesursache bei Frauen. Jährlich erkrankten im Jahr 2004 etwa 60.00 Frauen an Brustkrebs, etwa 18.000 starben daran. Durch die Einführung des Mammographie Screening Programmes wurde die Anzahl der entdeckten Mamma-Karzinome sogar auf etwa 70.000 im Jahr 2010 erhöht (siehe Bericht des RKI). Für das Jahr 2014 werden sogar 75.000 Neuerkrankungen prognostiziert.
Die Anzahl der Sterbefälle ist hingegen in den Jahren von 2004 bis 2010 mit etwa 18.000 zu 17.700 leicht rückläufig. Dass nur ein geringer Anteil der Frauen an Brustkrebs stirbt, ist hauptsächlich der Tatsache geschuldet, dass man diese Form von Krebs durch eine Operation, die Strahlentherapie, Chemo- und Hormontherapie gut therapieren kann. Ein Effekt des bundesdeutschen Mammographie-Screening-Programms ist hieran noch nicht ablesbar, dieser muss sich erst über Jahre aufbauen und wird frühestens 2015 messbar sein. Da jedoch bereits vor Einführung des Screening-Programmes viele Frauen in Deutschland zur Mammographie gingen (mit Überweisungsschein oder als private Leistung – das sogenannte “graue Screening”), ist ein gewisser Erfolg einer Mammographie-Früherkennung in Deutschland bereits in der leicht gesunkenen Sterberate enthalten. Da es vor Einführung des Mammographie-Screening-Programms jedoch keine Messung dazu gibt, wissen wir heute leider nicht, wieviel des Screening-Effektes bereits vorweg genommen wurde.

Das relative Risiko


Zwei große internationale Expertenkonferenzen unter Beteiligung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in 2002 und 2003 werteten die Ergebnisse der damals bestehenden Screening-Programme aus und stellten fest, dass es einem Mammographie-Screening als Reihentest nachweislich gelingt, die Sterblichkeit an Brustkrebs zu senken. Die Programme in den verschiedenen Ländern waren unterschiedlich aufgebaut. Je nach der untersuchten Altersgruppe und der verwendeten Untersuchungsintervalle wurde über eine Senkung der Brustkrebssterblichkeit in der Gruppe der untersuchten Frauen zwischen 20 und 45 Prozent berichtet.

Aufgrund dieser Empfehlung der WHO wurde dann in Deutschland mit einem einstimmigen Beschluss aller Parteien ein Mammographie-Screening streng nach den EU-Leitlinien etabliert. Da in Deutschland bereits ein sog. ‘graues Screening’ vor der Einführung des Screening-Programms bestand, gehen Experten für Deutschland heute davon aus, dass eine relative Risikoreduktion an Brustkrebs zu sterben für die Teilnehmerinnen des Programms in der Altersgruppe zwischen 50-69 von 20 Prozent möglich ist. Diese Annahme verwenden wir im weiteren Text.

Frauen werden über Nutzen und Risiken des Screenings falsch informiert

Jahrelang wurde oft über dieses “relative Risiko” gesprochen und dieses wurde oft missverstanden und auch missverständlich kommuniziert. Sagt man einer Frau, dass “sie durch die Teilnahme ihr Risiko an Brustkrebs zu sterben um 20 Prozent reduzieren kann” wird sie vermutlich teilnehmen wollen. Dies entspricht aber nicht der Wahrheit. In den letzten 7 Jahren wurde das Informationsmaterial des Screening Programmes nach den Vorgaben des Nationalen Krebsplans umfangreich umgebaut. Daran waren viele Institutionen beteiligt. Insbesondere die Aufklärungsbroschüre, die jede Frau mit ihrer Einladung zur Teilnahme erhält, wurde mit Unterstützung von Experten wissenschaftlicher Institute verfasst und auf das Engste mit Frauen- bzw. Patientenverbänden sowie dem Bundesministerium für Gesundheit- und Strahlenschutz abgestimmt.
Das aktuelle Material soll die Frauen in die Lage versetzen, sich “informiert zu entscheiden”, ob sie am Screening teilnehmen oder nicht.

Der aktuelle Stand der Information findet sich hier.

Bis heute gibt es deshalb keine bundesweite Informationskampagne über das Mammographie-Screening-Programm, die vergleichbar wäre mit einer Impf-Kampagne oder Kampagnen zur Verkehrssicherheit.

Der Frau werden im Einladungsschreiben Anlaufstellen genannt, an die sie sich mit ihren Fragen wenden kann. Darüber hinaus wird das zentrale Informationsangebot laufend weiterentwickelt und den Bedürfnissen der Frauen angepasst. Für alle gängigen Sprachen sind zwischenzeitlich Übersetzungen vorhanden.

Auf der Homepage der Kooperationsgemeinschaft Mammographie GbR finden sich weitere, aktuelle wissenschaftliche Ergebnisse und Fachinformationen zum Mammographie-Screening.

Greifbare Zahlen-Beispiele

Auch hier wollen wir versuchen, den Nutzen und auch das Risiko der Screening-Teilnahme besser heraus zu arbeiten. Das folgende Beispiel ist der Broschüre Mammographie-Screening Stand 2009 der Kooperationsgemeinschaft für Mammographie entnommen:

Das Beispiel bezieht sich auf 200 Frauen, die 20 Jahre lang – also insgesamt 10mal – am Screening teilnehmen:

An diesem Beispiel lassen sich die Hauptkritikpunkte an dem bundesdeutschen Screening-Programm verständlich machen…

1. Viele Frauen müssen mitmachen, damit ein Leben gerettet wird

Man liest es sofort: 200 Frauen müssen 20 Jahre lang teilnehmen, um eine vor dem Tod an Brustkrebs zu bewahren. Da jede Klientin insgesamt 10mal teilnimmt, sind dazu also insgesamt 2.000 Besuche beim Screening nötig.
Dies ist ein genereller Kritikpunkt an allen Früherkennungsuntersuchungen. Prinzipiell trifft dies auch auf alle Vorsorgeuntersuchungen, wie z.B. Impfungen, Kinder-Vorsorgeuntersuchungen und dergleichen zu. Jede dieser Untersuchungen nimmt Zeit und Geld in Anspruch und erbringt bei den meisten Teilnehmern erst einmal keinen wirklichen Nutzen.

2. Nebenwirkungen, Schäden durch die Teilnahme

Im weiteren Text lesen wir, dass 60 von 200 Frauen im Laufe der 20 Jahre noch einmal zu Folgeuntersuchungen eingeladen wurden. Hier steht nun an erster Stelle, dass diese Frauen natürlich Angst haben, dass bei ihnen eine Erkrankung vorliegen kann. Glücklicherweise erhalten 40 davon bei einer Folgeuntersuchung dann Entwarnung. 20 Frauen müssen sich jedoch einer Probenentnahme (Biopsie) unterziehen, welche heute mit einer Nadel minimalinvasiv durchgeführt wird. Nur 10 davon haben jedoch eine Krebserkrankung, d.h. die anderen 10 hätten ohne ihre Teilnahme am Screening-Programm keine Biopsie gehabt.

3. Überdiagnose / Übertherapie

Eine Frau hätte zu ihren Lebzeiten gar nichts von Ihrer Erkrankung erfahren, weil die Brustkrebserkrankung sich nur langsam entwickelt und die Frau aus anderen Gründen bereits verstorben ist, bevor sich Symptome gezeigt haben. Diese eine Frau wird nun also durch das Screening erkannt, wird operiert und erhält ggf. noch Anschlusstherapien, welche sie unter dem Strich nur belasten und ihr die unbeschwerten Lebensjahre ohne eine Krebsdiagnose verkürzen. Das nennt man Überdiagnose. Das kommt im Screening naturgemäß vor und lässt sich kaum verhindern. Vielleicht gelingt es in Zukunft, die Bevölkerung vor einem Screening durch einen anderen Test besser in Risikogruppen einzuteilen. Damit könnte man das Problem reduzieren, vermutlich jedoch niemals ganz abschaffen.

4. Nur eine von 13 Brustkrebspatientinnen profitiert

Letztlich kommt das Screening nicht immer zur rechten Zeit, bzw. es werden auch nach einer Screening-Teilnahme Brustkrebserkrankungen auffällig, welche im Screening schlicht nicht sichtbar waren oder nicht erkannt wurden. Durch die Qualitätssicherungsmaßnahmen versucht man diese Zahl immer weiter zu senken. Dennoch wird in diesem Zahlenbeispiel nur eine Frau von den 13 Erkrankten vor dem Tod an den Folgen der Brustkrebserkrankung bewahrt. Zusätzlich werden die Ärzte bei einigen der anderen 9 im Screening gefundenen Erkrankten weniger belastende Nachbehandlungen einsetzen müssen, was ich Sinne der Lebensqualität ein Gewinn für diese Frauen ist.

5. Stimmt das Zahlenbeispiel?

Dieses Zahlenbeispiel ist vermutlich relativ konservativ berechnet. Es kann gut sein, dass die Zahlen in Deutschland deutlich besser sind. So hat eine Auswertung in Holland ergeben, dass nur 1.200 Untersuchungen nötig waren, um eine Frau vor dem Brustkrebstod zu retten. Experten sehen keinen Grund, warum das bundesdeutsche Screening-Programm schlechter sein sollte. Vermutlich wird es aufgrund der digitalen Mammographie-Geräte und der sehr guten Qualitätssicherung eher besser abschneiden. Leider wissen wir das zur Zeit noch nicht.

Zum Verständnis der Zahlenbeispiele ist auch folgender kritischer Fernsehbeitrag der Sendung „Quarks & Co.“ zum Thema „Wem nützt Krebsvorsorge?“ vom 1. April 2014 hilfreich.

Das Mammographie-Screening im Kontext anderer gesundheitsrelevanter Projekte


10,4 Millionen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren werden alle zwei Jahre angeschrieben, dass sie am Screening teilnehmen sollen, d.h. 5,2 Mio pro Kalenderjahr. Nimmt man nun an, dass die Hälfte der Frauen teilnehmen würde und alle 2.000 Untersuchungen eine Frau vor dem Tod am Brustkrebs bewahrt wird, so würden einige Jahr später etwa 1.300 Frauen weniger an Brustkrebs sterben. D.h. nicht mehr 17.700 pro Jahr, sondern 16.400 pro Kalenderjahr. Dafür müssen die Krankenkassen und somit letztlich die Gesellschaft etwa 200 Millionen Euro pro Jahr ausgeben.

Sind 1.300 Leben viel oder wenig? Auch hierüber lässt sich trefflich diskutieren. Einige Zahlen zum Vergleich:

Zusammenfassung

Die Zusammenhänge rund um das Mammographie-Screening und die Brustkrebsfrüherkennung sind so gut erforscht, wie bei keiner anderen Früherkennungsmaßnahme. Die Analyse zeigt, dass die Früherkennung prinzipiell funktioniert, jedoch viele gesunde Frauen teilnehmen müssen, um eine Frau vor dem Tod an Brustkrebs zu bewahren.
Wäre man die eine Frau, welche profitiert, wäre es einem wohl egal, dass die anderen Frauen umsonst hingegangen sind. Wäre man die eine Frau, bei der die Erkrankung lediglich früher diagnostiziert wird, sie aber nicht mehr profitiert, weil sie an etwas anderem verstirbt, würde man nicht teilnehmen wollen. Aber wer kann das schon vorher wissen?

Somit muss jetzt letztlich jeder selbst für sich entscheiden, ob er an der Früherkennung teilnehmen möchte, oder nicht.
Jede Frau kann eine Menge dafür tun, dass sie gar nicht erst an Krebs erkrankt: Bewegung, Gewichtskontrolle und Verzicht auf das Rauchen sind hierbei die wichtigsten Faktoren. Arbeitet man daran, betreibt man “echte Vorsorge”.

Wir hoffen, Ihnen mit dieser Darstellung bei der eigenen Entscheidungsfindung geholfen zu haben. Bitte verstehen Sie diesen Artikel nicht als wissenschaftliche Abhandlung. Viele Sachverhalte sind bewusst vereinfacht wiedergeben und wurden nicht abschließend recherchiert. Falls Sie Fragen oder Anregungen hierzu haben, kontaktieren Sie uns!

Ihr Screening-Mittelrhein-Team.

(Stand April 2014)